Aanwijzingen voor Doppler-onderzoek bij CCSVI (Versie 1.4)

Origineel door Marian Simka, vrijblijvend vertaald door lezers van het CCSVI.nl Forum
Dit document is ook te downloaden in Word formaat.

Origineel (pdf)door Marian Simka

Bij een Multiple Sclerose patiënt worden bijna altijd belemmeringen door een abnormale veneuze uitstroom gevonden in de aderen buiten de schedel die de bloedafvoer verzorgen van het centrale zenuwstelsel. Deze veneuze uitstroomblokkades worden chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) genoemd. Het aantreffen van CCSVI-verschijnselen bij een sonografisch (Doppler) onderzoek is zeer typisch voor multiple sclerose.
Veneuze belemmeringen in de bloeduitstroom uit de hersenen en het ruggenmerg kunnen zeer divers zijn. Een hele verzameling van veneuze ziekten kan worden gevonden waaronder: afsluiting, vernauwing, septum en verkeerd werkende kleppen.

Tegenwoordig wordt gedacht dat deze veneuze obstakels voornamelijk zijn aangeboren, hoewel een aanwezigheid van posttraumatische of posttrombotische laesies ook mogelijk is.

Echter, ongeacht de feitelijke oorsprong van deze veneuze afsluitingen en vernauwingen is het zoeken naar deze veneuze ziekten met behulp van Doppler-echografie noodzakelijk om de hemodynamische principes van de veneuze uitstroom uit de hersenen en het ruggenmerg te begrijpen.

Zowel de hersenen als het ruggenmerg zijn ingesloten in niet vervormbare ruimten (de schedel voor de hersenen en het spinale kanaal voor het ruggenmerg). Omdat de bloedvaten die rechtstreeks vanaf de hersenen en ruggenmerg lopen van nature niet flexibel zijn, betekent dit dat ze ongeveer hetzelfde volume aan bloed bevatten, ongeacht de snelheid en richting van de stroming en ten tweede kunnen ze niet krimpen of uitzetten door druk of veranderingen in uitstroomweerstand in tegenstelling tot spataderen.

Bovendien hebben cerebrale aderen en sinussen evenals ruggengraataderen en veneuze plexussen geen kleppen en de doorstroming karakteristiek voor deze vaten hangt vrijwel uitsluitend af van de doorstromingsweerstand in de extracraniële aderen (vaten gelegen buiten het hoofd) en extraspinale aderen (vaten gelegen buiten de wervelkolom).

Echter, ondanks het ontbreken van kleppen in deze aderen door hun lokalisatie binnen de schedel (stijve benige kamers) kan een reflux vergelijkbaar met die van spataderen niet optreden. Natuurlijk refluxen in de aders van het drainerende centrale zenuwstelsel kunnen worden aangetroffen, maar ze zijn veeleer uitingen van plaatsvervangende shunts (stroom-rondweg om een obstakel) en ze verschillen aanzienlijk van die in de spataderen.

Momenteel zijn de details van veneuze hemodynamiek van de hersenen en het ruggenmerg nog niet volledig opgehelderd. De basisbeginselen van de fysiologische veneuze terugstroom is als volgt:

a) in rugligging: veneuze terugkeer vanuit de hersenen gebeurt meestal via
interne jugular veins (binnenste halsaders) (Fig.1).

b) in rechtopstaande of zittende positie stroomt het bloed voornamelijk via spinale epidurale plexus (netwerk van aderen) en werveladeren (Fig.2).

Maar waarom is de bloeduitstroom via deze verschillende trajecten afhankelijk van de positie van het lichaam?
Het dwarsdoorsnedengebied van de interne aders is vergelijkbaar met die van spinale epidurale plexus (buiten het harde hersenvlies gelegen) en werveladeren en daarom kunnen deze twee routes worden beschouwd als alternatieve modellen. 

Wel moet worden opgemerkt dat de interne jugular veins flexibel (collapsable) zijn, terwijl spinale epidurale plexus en in mindere mate ook de werveladeren door hun anatomische lokalisatie niet flexibel zijn.

In rugligging, wanneer de beide afvoerwegen beschikbaar zijn, stroomt het bloed voornamelijk via de interne jugular veins, omdat deze bloedvaten veel breder zijn in vergelijking met de vertebrale weg, die bestaat uit een netwerk van kleine aders en veneuze plexussen en daarom is daar de vasculaire (doorstromings)weerstand [die niet alleen afhangt van het totale doorsnedenoppervlak (diameter), maar ook van de doorsnede van bepaalde bloedvaten] hoger dan in het jugular vein traject.

In rugligging stroomt het bloed voornamelijk door de jugular veins.

In de verticale positie daarentegen vervormen (collapse) de interne jugular veins ten gevolge van de zwaartekracht.

Gelet op de principes van de hierboven beschreven patronen van fysiologische veneuze terugkeer is het makkelijker te begrijpen waarom de verschillende lokalisaties van veneuze obstakels resulteren in zeer diverse sonografische bevindingen. Bovendien is het nu mogelijk af te leiden uit de sonografische bevindingen waar een laesie moet worden gevonden, ook al is die niet direct zichtbaar.
Zo zullen we proberen de abnormale parameters te bespreken van veneuze doorstroming vanuit het perspectief van de hemodynamiek van veneuze terugkeer vanuit de hersenen en het bovenste ruggenmerg.

1. Stenose of occlusie van de interne halsader.

Interne jugular veins moeten evenals werveladeren worden beoordeeld met behulp van een hoge-frequentie (7.5-10 MHz) lineaire sonde, vergelijkbaar met het onderzoek van de halsslagaders. De sonde moet worden gebruikt met een minimale druk op de huid om compressie/samendrukken van een ader te voorkomen.
Veneuze belemmeringen kunnen direct gevisualiseerd worden. Maar de aanwezigheid van een dergelijke laesie kan ook indirect gediagnosticeerd worden.

Denkt u er even aan dat een interne jugular vein kan worden afgesloten door
zeer verschillende pathologische structuren. Deze kunnen zijn: vernauwing van de ader (meestal vertoont een klein gedeelte van de ader stijfheid van de vaatwand), een membraan- of net-achtig septum (deze structuren zijn meestal te vinden in het onderste gedeelte van de ader), omgekeerde klep (meestal gelokaliseerd bij de kruising met de brachiocephalische ader).
Aangezien een belemmering in de interne halsader de bron is van extra vasculaire weerstand en veranderingen in het stromingspatroon in geval van een obstructie. Het zoeken naar occlusies van de jugular veins moet primair worden uitgevoerd in rugligging, omdat in deze hemodynamische situatie de jugular veins fysiologisch zo zijn verwijd dat het makkelijker is om een laesie te vinden.

Maar de aderen moeten ook worden beoordeeld in een staande of zittende positie om de hemodynamiek te kunnen bestuderen.

a) het onderste gedeelte van de interne halsader.
In geval van een eenzijdige strictuur (belemmering) gelokaliseerd in het onderste gedeelte van de interne halsader kan de stroming in de ader worden verminderd (Fig.3) vergeleken met een contralateraal bloedvat.

Als een structuur doet vermoeden dat een tussenschot of pathologische ventiel aanwezig is, moet worden gecontroleerd met Doppler of het een echte structuur of een "nepper" is. In geval van een feitelijke obstructie verschillen de Doppler-spectra verkregen uit de ader net boven en onder het septum aanzienlijk, terwijl in het geval van een "nepper" de Doppler-spectra ongeveer gelijk zijn (Fig. 5).

Bilaterale vernauwingen in lage delen van de interne jugular veins resulteren normaliter in rugligging in abnormale grote uitstroom via het vertebrale pad (Fig. 6).

b) middelste deel van de interne jugular veins.

Normaliter is er geen probleem met het zichtbaar maken van een stenose in het middelste deel van de interne jugular vein. De algemene stroming kan verminderd zijn, doch in het gebied van de vernauwing kan er een versnelde stroming zijn (vergelijkbaar met een stenose in de halsslagader).

Stroming door de vertebrale aderen in de rugligging kan zijn toegenomen (Fig. 7).

c) Bovenste deel van de interne jugular veins.

Laesies in de basis van de schedel kunnen nauwelijks zichtbaar gemaakt worden met ultrasoon geluid.
Desondanks kan stroming door de vertebrale aderen in de rugligging abnormaal hoog zijn bij bilaterale stenoses (Fig. 8).

Asymmetrische stroming wordt gezien bij hoge stenoses van een van de interne jugular veins.

2. Reflux in de interne jugular vein of vertebrale aderen

In multiple sclerose patiënten geeft reflux, dit is een pathologisch omgekeerde richting van stroming, eigenlijk een vervangende verbinding (shunt) weer: omgekeerde richting van stroming die een obstakel omzeilt. Normaal worden refluxen op een afstand van vernauwingen gedetecteerd.

a) Stenose in de interne jugular vein (Fig. 10).

b) Stenose in de azygos vein (Fig.11).

3. Geen merkbare stroming in de interne jugular vein of vertebrale ader

In sommige gevallen is een stijgende druk naast obstakels in de ader niet voldoende om in een omgekeerde stroming (reflux) te resulteren, maar doordat de druk bijna in evenwicht is, stopt de stroming in de aangetaste aderen. In de interne jugular veins kan zo'n situatie zich voordoen bij afsluiting van de ader (Fig. 12). In vertebrale aderen kan een niet zichtbare stroming een teken zijn van een afgesloten azygos vein (Fig. 13).

4. Geen positie afhankelijke diameter van de binnenste halsader.

Normaal gesproken zijn de binnenste halsaders verwijd als men op de rug ligt en samengedrukt als men rechtop zit/staat (Fig. 14) . Dit gebeurt onder invloed van de zwaartekracht. 

Bij sommige patiënten die een obstructie in de ader hebben, wordt de ader als men rechtop zit/staat niet samengedrukt. Soms krijgt de ader zelfs een grotere diameter dan wanneer men op de rug ligt.

Dit kan veroorzaakt worden door een stijve vaatwand in geval van een vernauwing (Fig. 15) of door een omgekeerde klep of een ander obstakel in het onderste gedeelte van de ader (Fig. 16).

Binnenste halsaders worden trouwens in geval van een totale obstructie van de weg naar de wervelkolom niet samengedrukt. (Fig. 11) 

5. Reflux (terugkerende stroom) in de diepe hersenaders.

Als in de binnenste halsader of de ader langs de wervelkolom een obstructie zit dan moet de bloedstroom een omweg nemen om die obstructie heen. Bij veel patiënten wordt deze omweg gevormd door aderen in de schedel (Fig. 10 en 11).

In zo’n situatie met veel krachten die inwerken op de bloedsomloop wordt het uitvloeien van bloed via de aderen vanuit de diepliggende structuren van de hersenen ernstig belemmerd.

In dit diep gelegen gedeelte van de hersenen wordt het bloed afgevoerd door de zgn. Ader van Galen en zijn zij-aderen (donkerblauwe ader van Fig. 17).

Als die belangrijkste hersenaders niet in staat zijn als er veel krachten inwerken op de bloedsomloop om het bloed af te voeren en er omweggetjes gebruikt worden, kan de bloedstroom omkeren (reflux) in de Ader van Galen (rode pijl in Fig. 17) of er kan zelfs een stroom ontstaan naar de corticale aderen (rode pijlpunten in Fig. 17).

Door hun lage stroomsnelheid kunnen de hersenaderen die aan de oppervlakte liggen niet in beeld gebracht worden met een conventionele ultrasound-methode. De diepliggende hersenaderen (grote Ader van Galen, de aderen van Rosenthal en de inwendige hersenaderen) daarentegen kunnen m.b.v. een geluidsvenster gemeten door de tijd met Doppler kleurentechnologie zichtbaar gemaakt worden.

Voor de waardering van aderen gelegen in de schedel moet een 2,5 MHz convex transducer (transducent of echokop in het Nederlands, ding met een bolle vorm wat in een koud geleidend gellaagje over je huid/schedel bewogen wordt. Hierdoor treden de geluidspulsen in verschillende richtingen uit de transducer, waardoor er een waaiervormig beeld ontstaat. Deze transducer wordt bijvoorbeeld gebruikt voor het scannen van de bovenbuik, red.) gebruikt worden. Er is een kleurenprogramma nodig dat gevoelig is voor lage snelheden en waar de wall filter setting op laag gezet kan worden. De Pulse Repetition Frequency (PRF) moet gereduceerd worden en de kleurversterkingsfactor moet op net onder de grens van het te onderzoeken object afgesteld worden.

De normale Doppler-signalen van de aderen die diep in de schedel liggen, in tegenstelling tot de aan de oppervlakte gelegen aderen, laten een lage trilling zien met een constante stroom in één richting (Fig. 18) die kan lijken op die van een gewone ader, behalve dan dat de hoogte van de trilling veel geringer is.

Deze eenrichtingsstroom kan vergroot en verkleind worden door de ademhaling, maar alleen als de stroom geactiveerd wordt tijdens één bepaalde ademhalingsfase (Fig. 19) of als de stroom twee kanten op gaat of met hoge snelheid één kant op gaat richting de witte stof die onder de schedel ligt, spreken we van pathologisch.

Bron: http://csvi-ms.net/files/multiple sclerosis-USG.pdf