Standpunten MS-Centrum ErasMS over CCSVI
Rotterdam, 9 maart 2010
De term CCVSI
De term is afkomstig van Dr. Paulo Zamboni van de Universiteit van
Ferrara in Italië, een Italiaanse arts wiens vrouw MS heeft en die hij
graag heeft willen helpen met haar ziekte.
Volgens deze bloedvatspecialist wordt MS veroorzaakt door een stoornis
in de bloedafvoer vanuit de hersenen en het ruggenmerg. Een dergelijke
slechtere afvoer werd door hem vaker gezien bij mensen met MS. Heel snel
trok hij de conclusie dat dus ook het opheffen van de vernauwingen in de
aderen die zorgen voor de afvoer, patiënten met MS beter zou maken. De
procedure hiervoor geschiedt met technieken vanuit de binnenkant van het
bloedvat (met een stent of met een ballonnetje).
Een verband vinden is niet hetzelfde als de oorzaak vinden
Belangrijk is te beseffen dat het vinden van iets afwijkends bij een
bepaalde groep patiënten niet betekent dat het ook de oorzaak is van hun
ziekte. Oftewel een verband vinden met een ziekte is niet hetzelfde als
de oorzaak vinden. In medische taal heet dit het verschil tussen
associatie en causaliteit. Bij MS is al heel veel onderzocht dat
afwijkend bleek van gezonde mensen. Echter vaak kan het dan ook gaan om
een gevolg van de aandoening, meer dan om de oorzaak.
Geen advies om u op CCVSI te laten onderzoeken, want
- zoals hierboven beschreven is verband niet hetzelfde als
oorzaak.
- het verband is echt nog niet robuust bewezen.
- er zijn tal van redenen waarom de veneuze afvoer veranderd is,
puur als gevolg van MS. Zo is het al meer dan honderd jaar bekend
dat de ontstekingshaarden bij MS rond de veneuze bloedvaten zitten.
- MS is een complexe ziekte. Er is niet 1 oorzaak. Dus het is
onwaarschijnlijk dat de ziekte is op te lossen door een simpele
ingreep. Dat ligt anders bij de huidige medicamenteuze therapieën,
die veelal ingrijpen op meerdere delen in de complexe ziekte.
- ook al is de belemmerde bloedafvoer een deel van de oorzaak van
MS, er is nog geen bewijs dat de huidige door Dr Zamboni
voorgestelde therapie afdoende oplossing biedt. Ook zijn er
gevaarlijke complicaties mogelijk. Tot slot hierover, blijkt bij
ongeveer de helft de afvoer ook na behandeling weer belemmerd.
- overigens blijkt ook uit de eigen serie patiënten van Dr Zamboni
niet veel neurologisch herstel.
Wat zou de experimentele therapie van Dr Zamboni voor kwaad kunnen
doen?
Ten eerste is het een ingrijpende procedure, waarbij men de bloedvaten
van binnen uit benadert. Een dergelijk onderzoek dient medisch ethisch
gesproken alleen te worden gedaan als het nut 100% bewezen is. Dat is
totaal nog niet het geval. Onderzoek naar behandeling bij MS duurt in
het algemeen 2 tot 3 jaar op zijn minst, van begin tot eindconclusie. En
gedegen fase III gerandomiseerd onderzoek zal nog van start moeten gaan
in de USA.
Bekend is dat er inmiddels 1 persoon is overleden aan Dr
Zamboni’s procedure. Bij een andere patiënt raakte de stent los
en werd met het bloed mee gevoerd naar de rechterhartkamer. Hierna was
acute open hart chirugie nodig om de patient te redden. Verder
bestaat er gerede kans op ernstige infecties in de bloedbaan, het
scheuren van een bloedvat, en het risico op bloedingen bij het gebruik
van aspirine of andere bloedverdunners.
MS centrum ErasMS doet geen onderzoek naar CCSVI. Waarom niet?
Omdat het devies geldt schoenmaker blijf bij je leest. In dit geval
betekent dit: we zijn in Rotterdam sterk in de biologie van MS, op het
vlak van immunologie, virologie en genen. Maar niet op het vlak van in
beeld brengen van de bloedafvoer. Er zijn echt al heel veel goede
groepen actief om het idee van Zamboni verder te onderzoeken! Het is
niet in het belang van patiënten als de hele wereld nu zijn activiteiten
gaat inzetten voor hetzelfde onderwerp. We moeten niet vergeten dat er
ook veel andere interessante “leads” zijn, en niet te vergeten andere
therapieën die ook door ontwikkeld dienen te worden.
Bovendien zijn we in Rotterdam sterk van mening dat er geen aparte
1-duidige oorzaak van MS is. En tot nog toe blijkt in de geneeskunde dat
hoe spectaculair een nieuwe therapie ook mag zijn, het bijna nooit
effectief is in alle 100% van de patiënten.
Voorts zij benadrukt dat een bevinding van iets afwijkends niet meteen
moet leiden tot behandeling. Daar dienen eerst nette, goed
georganiseerde, gerandomiseerde trials voor te worden gedaan. En hierin
dienen ook eventuele schadelijke bij-effecten te worden gewogen. MS is
in het algemeen een langzame chronische aandoening. Dat brengt helaas
met zich mee dat om een effect te bewijzen, er tijd en geduld nodig is.
Dat is frustrerend voor iedereen, maar voortijdig handelen, zal leiden
tot therapieën die eeuwig onbewezen blijven, en de eventuele
bijwerkingen of zelfs gevaren zullen langdurig en onvoldoende bekend
zijn.
MS betreft een complexe aandoening, waarbij een samenspel van factoren
leidt tot de ziekte. Kandidaat factoren zijn genen zoals HLA-DR2, in
samenspel met vitamine D, te weinig zonlicht, het op latere leeftijd
oplopen van een EBV infectie, roken of meeroken. Ook hier geldt dat men
niet kan verwachten dat juist veel in de zon zitten, of stoppen met
roken, bij een MS patiënt de bestaande ziekte ineens weghaalt.
Nieuwe resultaten onderzoek komende tijd
Het is mogelijk dat de komende tijd meerdere onderzoeken inderdaad
aantonen dat er iets aan de hand is met de bloedafvoer uit het centraal
zenuwstelsel bij mensen met MS.
Als dat het geval zou zijn, dan nog blijft ons advies u NIET TE LATEN
BEHANDELEN. Betrouwbaar onderzoek naar het nut en de gevaren van
behandeling is nu wereldwijd in gang gezet in daarvoor goed uitgeruste
MS centra. De traagheid in resultaten ligt echt niet zomaar aan gebrek
aan inzet van onderzoekers. Goed klinisch MS onderzoek heeft nu eenmaal
tijd nodig. Gedegen behandeltrials waarbij de patiënt centraal staat
duren altijd jaren, omdat de ziekte in het algemeen voortschrijdt in
jaren, en zelden in dagen. Dat beroep op het geduld is extreem
frustrerend voor patiënten en hun omgeving en dat mag wel eens gezegd
worden.
Wetenschappelijk artikel over dit onderwerp:
Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency and Multiple Sclerosis
Omar Khan, MD, Massimo Filippi, MD , Mark S. Freedman, MD, Frederik
Barkhof, MD, PhD, Paula Dore-Duffy, PhD, Hans Lassmann, MD, Bruce Trapp,
PhD, Amit Bar-Or, MD, Imad Zak, MD, Marilyn J. Siegel, MD, and Robert
Lisak, MD
A chronic state of impaired venous drainage from the central nervous
system, termed chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI), is
claimed to be a pathologic phenomenon exclusively seen in multiple
sclerosis (MS). This has invigorated the causal debate of MS and
generated immense interest in the patient and scientific communities. A
potential shift in the treatment paradigm of MS involving endovascular
balloon angioplasty or venous stent placement has been proposed as well
as conducted in small patient series. In some cases, it may have
resulted in serious injury. In this Point of View, we discuss the recent
investigations that led to the description of CCSVI as well as the
conceptual and technical shortcomings that challenge the potential
relationship of this phenomenon to MS. The need for conducting carefully
designed and rigorously controlled studies to investigate CCVSI has been
recognized by the scientific bodies engaged in MS research. Several
scientific endeavors examining the presence of CCSVI in MS are being
undertaken. At present, invasive and potentially dangerous endovascular
procedures as therapy for patients with MS should be discouraged until
such studies have been completed, analyzed, and debated in the
scientific arena.
Ann Nneurol 2010;67:286–290 (Engels)
Bron:
MS-Centrum van het Erasmus MC, Rotterdam
|