dr. Sclafani over de Duitse en Zweedse onderzoeken naar CCSVI
Vertaling van de brief van dr. Sclafani als antwoord op de vraag van
'Rox' (CCSVI Transverse Myelitis) op Facebook.
Geachte dr. Sclafani,
Heeft u de Duitse en de Zweedse studies over Cerebrospinale Chronische
Veneuze Insufficiëntie gelezen die worden aangehaald in de Wall Street
Journal?
Zie:
Artikel Wall Street Yournal
Hebben deze studies gebruik gemaakt van de Doppler-echografie met de
juiste protocollen?
Rox
--------
Antwoord van dr. Sclafani:
11 augustus 2010
Het is betreurenswaardig dat de poging van dr. Doepp en coauteurs om
professor Zamboni's ontdekking van een verband tussen multiple sclerose
en verstoring van de afvoeraderen van de hersenen en de ruggengraat te
reproduceren niet gelukt is.
Het is bijzonder jammer dat het misverstand van de auteurs over de
publicaties van dr. Zamboni over dit onderwerp hebben geleid tot de
conclusie dat "Er geen cerebrospinale veneuze congestie bij patiënten
met multiple sclerose" bestaat.
De auteurs mis-interpreteerden meerdere criteria voor een positieve
echografie. Zij denken dat reflux aanwezig moet zijn in zowel de interne
Jugularis (hals) aderen of beide Vertebrale (wervel) aderen. Dit klopt
niet. Reflux in een van deze aders werd door Zamboni beschouwd als een
positief criterium.
Het lijkt mij dat dr. Doepp en collega's hebben geprobeerd om reflux te
ontdekken door het testen op incompetente kleppen in de lagere halsader.
Incompetente kleppen leiden tot omkering van de bloedstroom uit het hart
weer terug in de halsaderen. Zij gebruikten de Valsalva manoeuvre, een
techniek om de druk in de borst te vergroten zodat de bloedstroom
omkeert. Maar Zamboni stelt expliciet dat men de bloedstroom moet
beoordelen "zonder een gedwongen handeling zoals de Valsalva manoeuvre."
Dat de pogingen van de auteurs mislukt zijn, is niet verwonderlijk. Het
echografisch onderzoek dat wordt gebruikt door Zamboni is eenvoudig,
maar de omschrijving van de techniek is nog niet volledig uitgewerkt in
zijn artikelen. Dus de uitkomst van de echo is bij sommige onderzoekers
vaak niet stabiel en dit kan leiden tot verschillen in resultaten. Bij
mijn eigen instelling waren we verbaasd dat niet-invasieve tests door
middel van ultrageluid niet correleerden met de zeer voor de hand
liggende obstructieve verschijnselen gezien met katheter venografie, wat
nog steeds de gouden standaard is voor de beoordeling van aders. We
hadden aanvankelijk ook moeite met het identificeren van CCSVI op de
echo met behulp van de Valsalva manoeuvre tijdens het testen. In feite
waren we in staat om maar één obstructie te vinden bij slechts één
patiënt van de twintig. Pas nadat we gezien hadden bij de Zamboni-ploeg
tijdens een bezoek aan Ferrara hoe deze eenvoudige screening juist
uitgevoerd moest worden, werden we bedreven in het opsporen van deze
afwijkingen. Het is duidelijk dat er sprake is van een leercurve voor
het gebruik van deze techniek.
Evenmin weerlegt dit document het concept van CCSVI. Doppler is alleen
een test voor de CCSVI. Bij tekenen van CCSVI bij de Doppler test, is de
gouden standaard test van katheter venografie voorgeschreven om de
locaties van potentiële obstructie op te sporen.
Doppler is niet de definitieve test voor CCSVI, omdat deze niet de
Azygos ader die een belangrijke bijdrage levert aan de weerstand in
cerebrospinale veneuze afvoer kan beoordelen. Routinematig uitgevoerde
katheter venografie levert bewijs over de obstakels in de afvoer. Trage
doorstroming, omkering van de bloedstroom, uitgebreide collaterale
aderen, stricturen, duplicaties, omgekeerde kleppen, verdikte
onvolledige openingen van de kleppen en verkeerd geplaatste kleppen zijn
een aantal van de vele afwijkingen die gezien worden bij MS-patiënten
die we nooit zien bij patiënten zonder MS.
De paper van Sundstrom en coauteurs heeft de CCSVI-hypothese eveneens
afgewezen door het uitvoeren van MR-venogrammen en de kwantificering van
de bloedstroming in de nek. MR-venografie is suboptimaal als een
screeningtest omdat het stenosen heel regelmatig onderschat en
overschat.
Men kan twee MRV-beelden zien bij hun illustraties. Het is opmerkelijk
dat op beide beelden niet het gedeelte van de halsader waar letsels
stromingsweerstand veroorzaken te zien is, deze zijn meestal te vinden:
achter het sleutelbeen waar de ader de borstkas binnenkomt. Beide
beelden tonen een aanzienlijke hoeveelheid collaterale vasculatuur wat
wijst in de richting van CCSVI. Bovendien zou op de afbeelding aan de
rechterkant op pagina 258 een stenose aangegeven zijn met een pijl. Het
is bekend dat de meeste vernauwingen zoals door de witte pijl aangegeven
zijn, meestal een niet-stenoserende vernauwing is van voorbijgaande aard
die veroorzaakt wordt door een vernauwing onder het sleutelbeen.
Katheter venografie toont afwijkingen die niet kunnen worden
gedetecteerd door MRV.
Ik werd getroffen door de snelheid van publicatie van beide artikelen.
Verrassend! Beide artikelen werden binnen zes weken goedgekeurd. Ik heb
nog nooit zo'n snelle besluitvorming, bewerking en publicatie gezien bij
een van mijn meer dan 120 publicaties.
Dit debat gaat een uitdaging worden. De ene kant wil gerandomiseerde
prospectieve studies om de werkzaamheid te bewijzen.
Maar terwijl veel procedurelisten soms indrukwekkende voordelen voor
patiënten hebben opgemerkt, moeten deze procedurelisten de noodzaak zien
om nuances van de technieken te evalueren voordat er consensus kan
worden bereikt over de beste aanpak van de therapie. Alleen dan kunnen
er intelligente, zorgvuldig ontworpen gerandomiseerde prospectieve
studies beginnen. Sommige mensen die vaak gerandomiseerde studies
uitvoeren, zullen proberen om het werk van degenen die de beste praktijk
gerichte studie willen ontwikkelen te verhinderen omdat ze niet
gerandomiseerd zijn. Maar in mijn ogen is dit een noodzakelijke eerste
stap in de richting van uiteindelijke testen.
Bron:
bericht op FaceBook
Meer informatie:
CCSVI bestaat volgens Duits onderzoek niet... of juist wel? (redactie
CCSVI.nl)
|