dr. Sclafani over de Duitse en Zweedse onderzoeken naar CCSVI

Vertaling van de brief van dr. Sclafani als antwoord op de vraag van 'Rox' (CCSVI Transverse Myelitis) op Facebook.

Geachte dr. Sclafani,

Heeft u de Duitse en de Zweedse studies over Cerebrospinale Chronische Veneuze Insufficiëntie gelezen die worden aangehaald in de Wall Street Journal?

Zie: Artikel Wall Street Yournal

Hebben deze studies gebruik gemaakt van de Doppler-echografie met de juiste protocollen?

Rox

--------

Antwoord van dr. Sclafani:

11 augustus 2010

Het is betreurenswaardig dat de poging van dr. Doepp en coauteurs om professor Zamboni's ontdekking van een verband tussen multiple sclerose en verstoring van de afvoeraderen van de hersenen en de ruggengraat te reproduceren niet gelukt is.

Het is bijzonder jammer dat het misverstand van de auteurs over de publicaties van dr. Zamboni over dit onderwerp hebben geleid tot de conclusie dat "Er geen cerebrospinale veneuze congestie bij patiënten met multiple sclerose" bestaat.

De auteurs mis-interpreteerden meerdere criteria voor een positieve echografie. Zij denken dat reflux aanwezig moet zijn in zowel de interne Jugularis (hals) aderen of beide Vertebrale (wervel) aderen. Dit klopt niet. Reflux in een van deze aders werd door Zamboni beschouwd als een positief criterium.

Het lijkt mij dat dr. Doepp en collega's hebben geprobeerd om reflux te ontdekken door het testen op incompetente kleppen in de lagere halsader. Incompetente kleppen leiden tot omkering van de bloedstroom uit het hart weer terug in de halsaderen. Zij gebruikten de Valsalva manoeuvre, een techniek om de druk in de borst te vergroten zodat de bloedstroom omkeert. Maar Zamboni stelt expliciet dat men de bloedstroom moet beoordelen "zonder een gedwongen handeling zoals de Valsalva manoeuvre."

Dat de pogingen van de auteurs mislukt zijn, is niet verwonderlijk. Het echografisch onderzoek dat wordt gebruikt door Zamboni is eenvoudig, maar de omschrijving van de techniek is nog niet volledig uitgewerkt in zijn artikelen. Dus de uitkomst van de echo is bij sommige onderzoekers vaak niet stabiel en dit kan leiden tot verschillen in resultaten. Bij mijn eigen instelling waren we verbaasd dat niet-invasieve tests door middel van ultrageluid niet correleerden met de zeer voor de hand liggende obstructieve verschijnselen gezien met katheter venografie, wat nog steeds de gouden standaard is voor de beoordeling van aders. We hadden aanvankelijk ook moeite met het identificeren van CCSVI op de echo met behulp van de Valsalva manoeuvre tijdens het testen. In feite waren we in staat om maar één obstructie te vinden bij slechts één patiënt van de twintig. Pas nadat we gezien hadden bij de Zamboni-ploeg tijdens een bezoek aan Ferrara hoe deze eenvoudige screening juist uitgevoerd moest worden, werden we bedreven in het opsporen van deze afwijkingen. Het is duidelijk dat er sprake is van een leercurve voor het gebruik van deze techniek.

Evenmin weerlegt dit document het concept van CCSVI. Doppler is alleen een test voor de CCSVI. Bij tekenen van CCSVI bij de Doppler test, is de gouden standaard test van katheter venografie voorgeschreven om de locaties van potentiële obstructie op te sporen.

Doppler is niet de definitieve test voor CCSVI, omdat deze niet de Azygos ader die een belangrijke bijdrage levert aan de weerstand in cerebrospinale veneuze afvoer kan beoordelen. Routinematig uitgevoerde katheter venografie levert bewijs over de obstakels in de afvoer. Trage doorstroming, omkering van de bloedstroom, uitgebreide collaterale aderen, stricturen, duplicaties, omgekeerde kleppen, verdikte onvolledige openingen van de kleppen en verkeerd geplaatste kleppen zijn een aantal van de vele afwijkingen die gezien worden bij MS-patiënten die we nooit zien bij patiënten zonder MS.

De paper van Sundstrom en coauteurs heeft de CCSVI-hypothese eveneens afgewezen door het uitvoeren van MR-venogrammen en de kwantificering van de bloedstroming in de nek. MR-venografie is suboptimaal als een screeningtest omdat het stenosen heel regelmatig onderschat en overschat.

Men kan twee MRV-beelden zien bij hun illustraties. Het is opmerkelijk dat op beide beelden niet het gedeelte van de halsader waar letsels stromingsweerstand veroorzaken te zien is, deze zijn meestal te vinden: achter het sleutelbeen waar de ader de borstkas binnenkomt. Beide beelden tonen een aanzienlijke hoeveelheid collaterale vasculatuur wat wijst in de richting van CCSVI. Bovendien zou op de afbeelding aan de rechterkant op pagina 258 een stenose aangegeven zijn met een pijl. Het is bekend dat de meeste vernauwingen zoals door de witte pijl aangegeven zijn, meestal een niet-stenoserende vernauwing is van voorbijgaande aard die veroorzaakt wordt door een vernauwing onder het sleutelbeen. Katheter venografie toont afwijkingen die niet kunnen worden gedetecteerd door MRV.

Ik werd getroffen door de snelheid van publicatie van beide artikelen. Verrassend! Beide artikelen werden binnen zes weken goedgekeurd. Ik heb nog nooit zo'n snelle besluitvorming, bewerking en publicatie gezien bij een van mijn meer dan 120 publicaties.

Dit debat gaat een uitdaging worden. De ene kant wil gerandomiseerde prospectieve studies om de werkzaamheid te bewijzen.

Maar terwijl veel procedurelisten soms indrukwekkende voordelen voor patiënten hebben opgemerkt, moeten deze procedurelisten de noodzaak zien om nuances van de technieken te evalueren voordat er consensus kan worden bereikt over de beste aanpak van de therapie. Alleen dan kunnen er intelligente, zorgvuldig ontworpen gerandomiseerde prospectieve studies beginnen. Sommige mensen die vaak gerandomiseerde studies uitvoeren, zullen proberen om het werk van degenen die de beste praktijk gerichte studie willen ontwikkelen te verhinderen omdat ze niet gerandomiseerd zijn. Maar in mijn ogen is dit een noodzakelijke eerste stap in de richting van uiteindelijke testen.

Bron: bericht op FaceBook

Meer informatie: CCSVI bestaat volgens Duits onderzoek niet... of juist wel? (redactie CCSVI.nl)