Masters of MS: vragen en antwoorden

Juni 2010

Robert Zivadinov, MD, PhD
Directeur, Buffalo Neuroimaging Centrum van de Analyse (BNAC)
Associate Professor Neurology with tenure
Universiteit van Buffalo, State University van New York

Wat is de huidige status van chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) bij multiple sclerose?

Op dit moment zijn de procedures om CCSVI te onderzoeken en te behandelen nog steeds in een vroeg onderzoeksstadium. Het is belangrijk om te benadrukken dat we alleen via een zorgvuldig gecontroleerd onderzoek daadwerkelijk het effect van veneuze insufficiëntie bij mensen met MS kunnen begrijpen en hoe deze aandoening kan worden behandeld zodat patiënten hiervan kunnen profiteren.

We hebben een kleine pilotstudy gedaan samen met de groep van dr. Paolo Zamboni in Italië. Hierin hebben we 16 MS-patiënten met een ernstige CCSVI-aandoening behandeld. Deze mensen hebben een intravasculaire behandeling ondergaan met percutane transluminale angioplastiek (PTA of dotteren) hetzij direct of met 6 maanden vertraging. De eerste resultaten na een jaar onderzoek worden gepresenteerd tijdens de 2010 ECTRIMS bijeenkomst in Zweden in oktober. In dit onderzoek zullen vooral de verandering van het aantal laesies zichtbaar op een MRI en het aantal relapsen van MS de primaire uitkomsten zijn.

Onze groep in Buffalo doet een grote placebogecontroleerde studie (dotteren versus een "nep" behandeling) bij 30 RRMS patiënten. Deze studie vergelijkt veel van de standaardmetingen bij MS, maar zullen ook belangrijke metingen zoals kwaliteit van leven, pijn, vermoeidheid, en mobiliteit bevatten. Deze studie zal binnenkort beginnen met het inschrijven van patiënten aan de Universiteit van Buffalo.

Zamboni P, Galeotti R, Weinstock-Guttman B, et al. Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: a longitudinal, magnetic resonance imaging, blinded pilot study. J Vasc Surg. 2010;51:794

Hoe is CCSVI gerelateerd aan het ontstaan van MS gebaseerd op de  kennis van nu?

De fundamentele theorie achter CCSVI is dat het bloed niet goed afgevoerd kan worden uit de hersenen en het ruggenmerg. CCSVI kan bestaan uit verschillende soorten veneuze afwijkingen, met inbegrip van vernauwingen buiten de ader en afwijkingen in de aderen. De internal jugular vein (binnenste halsaders) en de azygous vein (borstader) zijn hierbij betrokkenen.

Vasculaire afwijkingen bij patiënten met MS is geen nieuw concept – deze zijn voor het eerst waargenomen rond 1800 - en zijn sinds de jaren '30 beschreven. Evenmin zijn veneuze problemen specifiek voor MS. Onze studies hebben CCSVI gevonden in ongeveer 25% van de normale mensen en ongeveer 40% van de mensen met neurologische aandoeningen. Het kan zijn dat een afwijking aan de bloedvaten tot een immuunrespons leidt die weer tot de ontsteking en afbraak van de myeline zoals bij MS leidt. Mogelijk is dit gerelateerd aan ijzerafzettingen in de hersenen.

Mijn mening op dit punt is dat CCSVI gerelateerd is aan MS, maar het moet nog worden vastgesteld of CCSVI één van de risicofactoren is die samen met anderen factoren iemands gevoeligheid voor het ontwikkelen van deze ziekte verhogen. Het feit dat CCSVI voorkomt bij ongeveer 38% van de patiënten met een eerste klinische aanval van MS en bij bijna 90% van de mensen met secundair progressieve MS en een ziekte geschiedenis van 20 jaar doet mij vermoeden dat veneuze insufficiëntie een hoge waarschijnlijkheid heeft om mensen met MS na verloop van tijd te treffen.

Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:392-399.
University at Buffalo, The State University of New York. First blinded study of venous insufficiency prevalence in MS shows promising results. Press release, Feb 10, 2010.

Moeten mensen met MS een diagnose en/of behandeling zoeken voor deze aandoening?

Naar mijn mening is er momenteel geen plaats voor een "open-label" behandeling naast goed opgezette studies voor onderzoek. Elke vasculaire procedure heeft een zekere mate van risico, waaronder het risico van morbiditeit en mortaliteit. Vasculaire chirurgische risico's kunnen worden versterkt wanneer een patiënt lange afstanden moet reizen om een procedure te ondergaan en terug moet vliegen zonder voldoende hersteltijd en onder de antistollingsmiddelen zit enz.

Het is duidelijk dat er meer onderzoek nodig is om de beste methoden te bepalen voor de behandeling van CCSVI bij patiënten die zijn gediagnosticeerd met deze aandoening. Een studie in Californië is stopgezet, vanwege een sterfgeval van een patiënt bij wie jugularis aderen waren geopend met stents, die zijn ontworpen voor de slagaders in plaats van aderen (dit is feitelijk onjuist, red.). We weten op dit moment niet of een bepaald soort stent een mogelijkheid zou kunnen zijn voor een behandeling. Op dit moment raden wij geen stents aan.

Onderzoek is ook nodig om de beste aanpak voor de diagnose vast te stellen en welke groepen van patiënten zouden kunnen worden gescreend. Doppler is een uitstekende niet-invasieve diagnostische methode en kan nuttig zijn voor screening, maar dit moet wel worden gedaan door deskundigen met een passende opleiding in het identificeren van veneuze afwijkingen. Katheter venografie is de gouden standaard voor de CCSVI diagnose, maar is momenteel niet geschikt voor screening vanwege de invasieve aspecten, kosten en risico’s die verbonden zijn aan deze procedure.

Zamboni P, Menegatti E, Galeotti R, et al. The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in the assessment of multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2009;282:21-27.

Wat moet neurologen zeggen over CCSVI tegen hun patiënten?

Onderzoek om te bepalen hoe CCSVI te diagnosticeren is en hoe het behandeld moet worden en of de behandeling gunstig uitpakt voor patiënten met MS is net aan de gang. Dus het enige wat neurologen kunnen doen is ofwel wachten of de patiënten naar een van de weinige centra sturen waar studies worden uitgevoerd.

Ik voorspel dat het debat over de rol van CCSVI in MS nog heftiger zal worden als meer centra pogingen doen om Doppler-onderzoeken te doen op patiënten zonder de juiste opleiding en dus een negatieve diagnose geven.

Aan de andere kant moeten we wel begrijpen dat mensen met MS recht hebben op informatie en een dringende behoefte hebben aan antwoorden op deze vragen. Het is maar een paar jaar geleden dat veel mensen nog aan het voordeel van stamcelbehandelingen bij MS twijfelden, dit is nu in opkomst als een haalbare optie. Dus we kunnen revolutionaire vormen van behandelingen niet neersabelen die hoop bieden voor patiënten. We moeten luisteren naar onze patiënten en begrijpen dat onze bestaande behandelingen niet volledig de dagelijkse last van MS kunnen dragen en open-minded blijven voor nieuwe benaderingen die deze patiënten kunnen helpen. Voordat een nieuwe behandeling kan worden aanbevolen, moet het wel eerst worden onderzocht in rigoureuze studies.

Bron: http://www.mastersofms.com/masters_qas.php