VUmc deed slecht onderzoek naar relatie tussen MS en CCSVI

Redactie CCSVI.nl, 15 juli 2010

Op 4 december 2009 deed het VUmc een aankondiging [1] van een onderzoek dat men ging doen naar de relatie tussen MS en CCSVI. Het onderzoek zou geleid worden door dr. van Oosten, verbonden aan het VUmc. In de aankondiging staat dat grote terughoudendheid geboden is als het gaat om CCSVI.

..er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor uitspraken van Italiaanse onderzoekers die suggereren dat MS het gevolg is van veneuze insufficiëntie. Het MS centrum raadt patiënten derhalve af zich nu te laten behandelen met de dilatatiemethode uit het onderzoek"

Het VUmc beantwoordde geen vragen van patiënten over o.a. omvang, aard, opzet, meetmethode, tijdsbestek van het onderzoek. Het leek omgeven met geheimzinnigheid en dat deed het vertrouwen in het onderzoek geen goed. Het VUmc gaf aan gebruik te gaan maken van MRI als diagnosemiddel.

Dit is opmerkelijk, omdat prof. dr. Zamboni duidelijk heeft aangegeven dat MRI geen goed beeld kan opleveren van de veneuze hemodynamica (veneus=aderlijk, hemo=bloed, dynamica=leer van de oorzaken van beweging). In zijn eigen onderzoek maakte Zamboni gebruik van Doppler-echografie. Hij stelde 5 verschillende parameters op en als mensen op 2 of meer van deze parameters positief scoren dan duidt dit op een gestoorde hemodynamica die hij CCSVI noemt. De patiënt moet zowel liggend als zittend worden onderzocht, omdat het bloed in deze posities een  verschillende voorkeur voor de afvoer heeft (bijna alleen via de binnenste halsaders (interne jugular venen) versus via de borstader (azygous ader) en in mindere mate de binnenste halsaders) en dus een verschillend betekenisvol beeld kan geven van de bloedstroom.

Advies van het VUmc over CCSVI-behandeling

Op 7 januari 2010 krijgt CCSVI.nl een bericht van de communicatie- en onderzoekscoördinator van het VUmc met een kopie van een artikel in Trouw van 11 december 2009, geschreven door Sander Becker [2]. De auteur van het artikel trekt de wetenschappelijke waarde van het onderzoek van prof. dr. Zamboni in twijfel en sluit af met:

"We weten binnen een paar maanden of dit serieus is. Dan kun je ook zeggen of dotteren een optie is. Maar aan zo'n ingreep kleven altijd risico's, dus zolang er geen bewijs is voor het nut, zou ik me er niet aan wagen."

Een noemenswaardig feit is dat de auteur van het artikel in Trouw anderhalf jaar geleden nog de "De Glazen Griffioen" heeft gewonnen van het VU-podium, tegenwoordig VU-connect, uit handen van prof. Cees J. Hamelink van het VU, vanwege een mooi staaltje van kritische wetenschapsjournalistiek. In het juryrapport is te lezen:

"Sander's artikel is een goed voorbeeld van hoe je het vak van wetenschapsjournalist zou moeten beoefenen. Sander wist een genuanceerd verhaal over -het onderwerp- te brengen waar andere kranten binnen een dag braaf opschreven wat er gezegd werd."

Op 11 februari 2010 geeft het VUmc nogmaals advies [3] over de behandeling van CCSVI.

"Ons advies blijft om af te zien van de behandelingen die op dit moment op een aantal plaatsen worden aangeboden, zoals ballondilatatie van vernauwingen ("dotteren") of het plaatsen van stents. Het weinige onderzoek dat hiernaar tot nu toe bij MS-patiënten gedaan is, biedt geen enkele garantie dat de voordelen op lange termijn groter zullen zijn dan de nadelen."

Kritiek op Zamboni

In februari kwam een artikel online waarin de CCSVI-theorie van prof. dr. Zamboni bekritiseerd werd. Later werd dit artikel gepubliceerd in de Annals of Neurology [4]. Dit stuk staat bekend als "CCSVI en MS" geschreven door Khan, Freedman, prof. dr. Barkhof en anderen. Er staat een speciaal dankwoord bij voor neuroradioloog dr. Mike Wattjes en prof. dr. Chris Polman, samen met Barkhof alle drie verbonden aan het VUmc. Met dr. van Oosten hebben ze een aantal copublicaties op hun naam staan.

Een paar weken eerder liet Polman op 15 januari 2010 in een antwoord op een vraag van MS-web columnist mr. Chris Veraart [5] in een privébrief weten:

Wij gaan er zelf ook naar kijken, naar de CCSVI, en ik hoop binnen een paar maanden er meer over te kunnen zeggen. Een snel antwoord, want ik zou op dit moment graag willen voorkomen dat je naar Polen afreist.

Polman stemt ermee in om deze reactie publiek te maken, het doel moge duidelijk zijn.

Ongeveer 4 maanden later publiceert Stichting MS Research, de sponsor achter het onderzoek van het VUmc, in haar blad RondOmMs 35 [6] een uitgebreidere versie van de brief van Veraart. Waarom komt die privécorrespondentie bij de sponsor van het onderzoek terecht en wat doet de sponsor besluiten deze te publiceren?

Het antwoord op deze brief van prof. dr. Polman is kort maar krachtig:

"Ik heb grote aarzelingen bij de Italiaanse "uitvinding" en de behandeling er voor; er is geen goede kwaliteit van het onderzoek. Wij gaan er zelf ook naar kijken, naar de CCSVI, en ik hoop binnen een paar maanden er meer over te kunnen zeggen. Een snel antwoord, want ik zou op dit moment graag willen voorkomen dat je naar Polen afreist. Ik denk echt niet dat dat in je belang is."

Het onderzoek van het VUmc is op dat moment nog niet begonnen, maar de toon over de Italiaanse "uitvinding" is gezet.

Veiligheid van de CCSVI-behandeling

In hetzelfde blad RondOmMs van Stichting MS Research wordt ook melding gemaakt dat de Stanforduniversiteit in Californië gestopt is met de behandeling na complicaties met stents.

"Deze week werd bekend dat de Stanforduniversiteit in Californië gestopt is met de behandeling na complicaties met de stents, waarbij een patiënt was overleden aan een hersenbloeding en bij een ander een openhartoperatie moest worden uitgevoerd na een losgeslagen stent in de hartboezem.

Mogelijk dat MS Research zelf is losgeslagen en voorbij gaat aan het feit dat de dode niet viel te betreuren ten gevolge van de stentbehandeling en dat stents geen onderdeel uitmaken van de behandelmethode van Zamboni. Elke verwijzing hiernaar in combinatie met Zamboni's naam is dan ook dubieus.

Zamboni meldt als reactie hierop op een conferentie in juni dat hij geen enkele noemenswaardige complicatie heeft gehad [7] (100+ behandelingen).

"in onze papieren staat duidelijk dat bestaande stents niet mogen worden gebruikt voor de behandeling van CCSVI en die hebben we dan ook niet gebruikt. We hebben geen enkele complicatie gehad"

Dr. Simka uit Polen gebruikt overigens wel stents en laat in zijn betoog voor het parlement van Canada weten dat hij 347 MS-patiënten voor CCSVI gediagnosticeerd en behandeld heeft [8] en dat de procedure:

veilig was en goed werd verdragen, weinig complicaties, geen doden, geen bloedingen, geen cerebrale beroertes, geen stentmigratie

Resultaat onderzoek VUmc

Op 17 juni jl. maakte het VU medisch centrum in Amsterdam in een persbericht [9] en in het programma van EénVandaag bekend dat vernauwingen in de halsaderen waarschijnlijk niet de oorzaak van MS zijn en dat de theorie van Zamboni daarmee onderuit gehaald is. Een statistisch onderzoek of er een relatie tussen MS en CCSVI bestaat, geeft ook meteen uitsluitsel over de oorzaak van MS? Dan zijn we meteen klaar, want o.a. het grote Buffalo-onderzoek [10] (geen 40, maar uiteindelijk meer dan 1000 proefpersonen die wel met Doppler en MRI onderzocht zijn/worden) meet wel een significante relatie tussen CCSVI en MS. Zamboni heeft nergens en nooit beweerd dat CCSVI de oorzaak van MS is trouwens dus die bewering hoefde ook niet onderuit gehaald te worden.

Het VUmc deed onderzoek bij 20 MS-patiënten en 20 controle personen. Het onderzoek van dr. van Oosten bestond uit het scannen van de venen met behulp van MRI. Hierbij werden bij 8 (van de 20) personen vernauwingen gevonden in de controle groep en bij 10 (van de 20) MS-patiënten.

De grootte en richting van bloedstroom in de hersenen was normaal bij alle veertig deelnemers. Afwijkingen in het veneuze systeem zijn dus ongeveer even vaak te zien bij MS-patiënten als bij gezonde controlepersonen. Omdat er bij geen enkele onderzochte persoon sprake is van veranderingen van de bloedstroom stellen de onderzoekers dat het om normale variaties gaat en zeker niet om afwijkingen die behandeling behoeven.

De resultaten wijken erg af van de onderzoeken die internationaal gedaan zijn naar CCSVI. De conclusies ook.

Eerder die dag werden de proefpersonen ingelicht door prof. dr. Polman, dr. van Oosten en dr. Wattjes. Diezelfde dag publiceert Trouw wederom een artikel van de hand van Sander Becker. Hij is er snel bij, die zelfde dag nog, om te melden:

Fikse tegenslag voor revolutionaire MS-therapie.... Amsterdamse wetenschappers zijn sceptisch. Deze week slaan ze het theoretische fundament onder de behandeling grotendeels weg.

Dr. Wattjes legt het nog eens uit in dat artikel:

"Onduidelijk is welke van de twee methoden het beste werkt. Vast staat dat de Echo-Doppler, waar Zamboni en de Amerikanen gebruik van hebben gemaakt, gevoelig is voor de interpretatie van de arts. "De ene arts ziet er iets anders in dan de andere", zegt Wattjes. "Dat probleem heb je bij MRV veel minder." " Met andere woorden: misschien ziet Zamboni vooral wat hij wil zien, niet wat er werkelijk is."

Het is een inkoppertje, maar dit kan men natuurlijk met net zoveel recht omdraaien: misschien zien onderzoekers dingen niet, omdat ze die niet willen zien. Dr. van Oosten noemt een Duits onderzoek van Klaus Schmierer en Stefan Schreiber die maar één afwijking in de bloedstroom hebben kunnen constateren bij iemand met MS (76 proefpersonen, 56 zonder en 20 met MS). Door het verwijzen naar het Duitse onderzoek geeft het VUmc aan dat hun eigen onderzoek niet klopt of dat van de Duitsers niet, want met een verschil van 40-50% in resultaat kun je toch niet concluderen dat beide onderzoeken elkaar bevestigen of zelfs maar enigszins ondersteunen. Met zo'n redenatie zouden de onderzoeken van VUmc en prof. dr. Zamboni elkaar namelijk ook ondersteunen, want ook die verschillen zo'n 40-50% van elkaar!

Dr. van Oosten concludeert:

"Wij blijven in elk geval een negatief advies geven voor deze behandeling. Eerder raadden we het ook al af omdat het wetenschappelijke bewijs ontbrak. Met onze negatieve proef hebben we er nog een argument bij gekregen..... Maar wij artsen zijn er om objectieve informatie te verschaffen. Ik hoop toch dat patiënten daar naar luisteren."

Onderzoeksmethode VUmc

Door gebruik te maken van MRI zijn de gegevens over de hemodynamica bij alle personen onbetrouwbaar. In internationale literatuur worden duidelijke aanwijzingen gegeven hoe men met Doppler moet omgaan [11] in zowel liggende als zittende positie om belemmeringen op te sporen. Het VUmc heeft geen Doppler gebruikt zoals prof. dr. Zamboni aanbeveelt om problemen in de afvoeraders op te sporen. Dus het onderzoek is niet volgens de Zamboni-methode uitgevoerd. De MRI-scanner kan alleen personen in liggende positie scannen.

Het VUmc heeft aangetoond dat ze niets hebben kunnen waarnemen met een vergrootglas wat een ander met een microscoop heeft waargenomen en vervolgens trekken ze de conclusie dat de hele theorie die het fundament vormt onder de waarnemingen met de microscoop niet klopt!

Prof. dr. Zamboni heeft niet alleen de halsaders onderzocht maar ook de azygous ader (in de borstkas). Het is niet duidelijk waarom het VUmc de keuze heeft gemaakt om deze ader niet te onderzoeken, want in het onderzoek van Zamboni heeft 86% van de MS-patiënten problemen met de azygous ader [12].

Het VUmc heeft op basis van gegevens over patiënten uit hun eigen patiëntenbestand proefpersonen geselecteerd en het is niet duidelijk wat de klinische en demografische kenmerken van de MS-groep en de controlegroep zijn. Dit kan ook een bijdrage hebben geleverd aan de afwijkende onderzoeksresultaten.

Doordat de controlegroep onder andere uit mensen bestond met familiebanden zijn de gegevens niet zonder meer betrouwbaar. Een eerder onderzoek in Buffalo, NY, Amerika (500 personen) liet zien dat belemmeringen veel meer dan op basis van toeval bij mensen met familiebanden gevonden werden. Het is een extra vermelding waard dat in Buffalo maar liefst bij 90% van de personen met Secundair Progressieve MS, problemen in de aderen gevonden werden. [13]

Alleen met de allernieuwste typen MRI-scanners met speciale software kunnen bloedstromen en -richtingen worden waargenomen. Het is niet duidelijk of het VUmc dit type scanner en software heeft gebruikt. De stroomsnelheid, richting en eventuele reflux zijn dé aanwijzingen voor problemen in de bloedstroom. Dan nog is een MRI-scanner niet in staat om dynamische gegevens te leveren vanwege de snelheid/traagheid van een MRI-scanner.

Het is niet duidelijk waar het VUmc op baseert dat er niets aan de hand is bij de personen uit het onderzoek. De conclusie dat behandelen dus geen zin heeft is nog een stap verder en al helemaal op drijfzand gebaseerd.

Naast vernauwingen worden er tal van andere belemmeringen gerapporteerd in onderzoeken, diagnoses en behandelingen, zoals problemen met kleppen, membranen, spataderen, ontstekingen en ijzerafzettingen in de hersenen. Geen van deze belemmeringen en aandoeningen zijn gevonden door het VUmc. Dit is niet zo verwonderlijk, omdat deze vooral door Doppler, CT-scanner en katheter venografie zichtbaar gemaakt kunnen worden.

Belangenconflict en financiële ondersteuning

Dr. B.W. van Oosten was betrokken bij klinische trials van bedrijven die geregistreerde middelen voor MS op de markt brengen (Bayer Schering, Biogen Idec, Merck Serono en Teva Pharmaceuticals) en enkele bedrijven die toekomstige middelen voor deze indicatie aan het ontwikkelen zijn.

Prof. dr. C.H. Polman heeft Actelion Pharmaceuticals , Biogen Idec, Bayer Schering, Teva Pharmaceuticals, Merck Serono, Novartis, GSK, UCB, Roche en Antisense Therapeutics geadviseerd. Tevens ontving hij onderzoeksgelden van Biogen Idec, Bayer Schering, Novartis, UCB, Merck Serono en Teva Pharmaceuticals.

Dr. Barkhof ontving onderzoeksgelden van Stichting MS Research en Merck-Serono; gaf adviezen aan en ontving spreekgeld van EMD Merck-Serono, Bayer-Schering Pharma, Biogen Idec, UBC, Sanofi-Aventis, Novo-Nordisk.

Conclusie

Op dit moment zijn de onderzoeksresultaten van het VUmc onvoldoende en er is geen kwantitatieve of kwalitatieve conclusie uit te trekken. Door het toepassen van andere scantechnieken is een onvoldoende vergelijking mogelijk met het onderzoek van prof. dr. Zamboni. Door het verwijzen naar het Duitse onderzoek geeft het VUmc aan dat hun eigen onderzoek niet klopt of dat van de Duitsers niet, want met een verschil van 40-50% in resultaat kun je toch niet concluderen dat beide onderzoeken elkaar bevestigen of zelfs maar enigszins ondersteunen. Met zo'n redenatie zouden de onderzoeken van VUmc en prof. dr. Zamboni elkaar namelijk ook ondersteunen, want ook die verschillen zo'n 40-50% van elkaar!

Het onderzoek is gedaan met relatief weinig personen met onbekende klinische en demografische kenmerken. Daarnaast maakt CCSVI.nl zich ernstig zorgen over de subjectieve uitlatingen die mogelijk een belangenverstrengeling aangeven. CCSVI.nl zou dan ook graag zien dat het vervolgonderzoek elders zou worden ondergebracht en er gebruik gemaakt zal worden van Echo-Doppler eventueel aangevuld met een low-dose CT-scan.

Inmiddels zijn ook veel gegevens beschikbaar van andere instellingen die diagnose en behandeling voor CCSVI aanbieden. Het negeren van deze gegevens en het afslaan van uitnodigingen van deze instellingen om de resultaten in te zien en misschien zelfs te bundelen diskwalificeert het VUmc toch enigszins als serieus onderzoeksinstituut dat vol vertrouwen haar eigen bevindingen toetst aan die van anderen.

Om alle onderzoekers eraan te herinneren dat tijd kostbaar is wil CCSVI.nl graag de woorden van dr. Simka aanhalen [8]:

"dat 80 tot 90 procent van de behandelde patiënten - ook voor mensen met progressieve MS voor wie er geen behandelingen met medicijnen zijn - verbeteringen te rapporteren waren in een twee-maanden follow-up studie"

We sluiten af in de geest van dr. Ashton Embry, president en hoofd onderzoek van de op één na grootste liefdadigheidsorganisatie voor Multiple Sclerose in Canada, Direct-MS, al 42 jaar wetenschappelijk onderzoeker, zoals alle andere bij Direct-MS werkzame mensen getroffen door MS [14]: CCSVI.nl spreekt de hoop uit dat beleidsmakers het beste zullen doen voor degenen die mét MS leven in plaats van wat het beste is voor degenen die ván MS leven .

P.S. Maandag 28 juni 2010, de dag voordat het VUmc haar onderzoeksresultaten presenteerde aan het grote publiek, werd bekend dat de Universiteit van Buffalo een dubbelblind onderzoek gaat doen naar de CCSVI-behandeling. Dit onderzoek is inmiddels gestart op 29 juni 2010. In het persbericht [15] staat:

"...Onderzoekers van een groot aantal instellingen, waaronder de Universiteit van Buffalo, hebben de relatie tussen CCSVI en MS bevestigd..... Als angioplastiek (dotteren) bewezen effectief blijkt in het verbeteren van de symptomen van MS, kunnen de gevolgen voor de toekomst van de MS-behandeling monumentaal worden."

1. Nieuw onderzoek naar CCSVI en MS start deze maand bij VUmc MS Centrum Amsterdam (4 december 2009)
2. Winnaar glazen griffioen (www.vuconnected.nl, Sander Becker, 19 november 2008)
3. Grote belangstelling voor onderzoek CCSVI en MS (11 februari 2010)
4. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis
   (Dr. Khan, dr. Mark Freedman, prof. dr. Frederik Barkhof (VUmc), met dankwoord aan prof. dr. Polman en dr. Wattjes (VUmc)
5. Columnist Chris Veraart (MS-web, 15 januari 2010
6. Rondom MS Nummer 35 (MS Research, mei 2010)
7. Interview 10 juni 2010 met Zamboni / Salvi / Zeppi (vertaling CCSVI.nl)
8. Dr. Marian Simka voor de beoordelingscommissie in Canada (15 juni 2010)
9. Persbericht VUmc (17 juni 2010)
10. Eerste onderzoeksresultaten Buffalo (10 februari 2010)
11. Aanwijzingen voor Doppler onderzoek bij CCSVI (Marian Simka, 7 november 2009)
12. Chronische Cerebro-Spinale Veneuze Insufficiëntie bij patiënten met Multiple sclerose (Zamboni, 5 december 2008)
13. prof. Dr. Robert Zivadinov over CCSVI(Universiteit Buffalo, Juni 2010)
14. Dr. Embry voor het parlement in Canada (Direct-MS, 16 juni 2010)
15. De Universiteit van Buffalo start een klinische trial voor een nieuwe Multiple Sclerose behandeling (Persbericht, 30 juni 2010)