Chronische Cerebrospinale Veneuze Insufficiëntie

Prof. dr. Paolo Zamboni
Centrum voor Vasculaire Ziekten, Universiteit van Ferrara, Italië

[International Angiology April 2010; 29:91-2]

Chronische Cerebrospinale Veneuze Insufficiëntie (CCSVI) als syndroom is nog maar pas beschreven. [1] Het wordt gekenmerkt door een vernauwing van de interne jugular en/of azygous aderen met wildgroei in natuurlijke bypasses en onvoldoende cerebrospinale veneuze drainage. [1, 2]

Abnormale beschadigingen zoals vernauwingen zijn aangetoond met "the golden standard" katheter venografie. [1] Wat de oorsprong betreft, lijken ze op welbekende trunculaire (in de romp gesitueerde, red.) misvormingen zoals beschreven in andere veneuze segmenten: CCSVI-misvormingen zijn momenteel opgenomen in het Consensus Document van de UIP onder Veneuze Malformaties. [3, 4]

Het onderwerp CCSVI wekt een sterke interesse onder de vasculair deskundigen, vasculaire technici, interventionele radiologen en vaatchirurgen door de veelbelovende resultaten van endovasculaire behandelingen, zoals onlangs beschreven is in twee pilotstudy's. [5, 6] Vanwege de sterke associatie die gevonden wordt tussen CCSVI en multiple sclerose (MS), de meest voorkomende ziekte die een beperking bij jonge mensen veroorzaakt, is er een toenemende belangstelling bij de neurologische en neuronradiologische gemeenschap. [1, 2, 7] Interessant feit is dat in 1937 Putnam [8] een studie deed naar de effecten van belemmerde veneuze doorstroming in de cerebrale aderen van honden. Deze dieren ontwikkelden een aantal afwijkingen die veelal vergelijkbaar waren met die in encefalitis of multiple sclerose. In dit nummer van International Angiology, stelt Ashton Embry voor om de pathofysiologische en moleculaire gevolgen van een verminderde veneuze drainage van de hersenen te integreren in het huidige model van MS als auto-immuunziekte. [9]

De pathofysiologie van de hersenen wordt wezenlijk veranderd door de aanwezigheid van extracraniële veneuze obstructies. De dynamica van de cerebrospinale vloeistof is de spiegel van CCSVI, omdat reabsorptie natuurlijk is veranderd op het niveau van de durale sinussen als gevolg van de kleine maar significante stijging van de veneuze druk. [9] De herverdeling van de cerebrospinale vloeistof en het hersenvolume in de schedel wordt geassocieerd met de ernst van de hemodynamische CCSVI. [10, 11]

De vasculaire gemeenschap is vertrouwd met de verhoogde ijzerophoping in het distale deel van de benen die pigmentatie van de huid veroorzaken door chronische veneuze insufficiëntie. [12] Deze uitgave van Internationale Angiology omvat twee door Amerikanen geschreven papers over de hogere ijzergehalten van patiënten die getroffen zijn door CCSVI en MS in de basale ganglia, het meest distale gebied met bloedafvoer door de parenchymele aderen. [13, 14] CCSVI is een factor van belang bij MS niet alleen door de welbekende perivenulaire verdeling van MS-laesies, maar ook door recente studies waarin met ultrasoon veld magnetic resonance imaging (MRI) gevonden werd dat er zich een centrale ader in de lengteas bevindt van MS-ontstekingshaarden en abnormaal hoge gehalten van redox (= een samentrekking van de begrippen reductie en oxidatie. Een redoxreactie is een reactie tussen moleculen en/of ionen waarbij elektronen worden uitgewisseld, red.) actieve metalen, ijzer in het bijzonder, zoals geïdentificeerd met een MRI-techniek genoemd susceptibility-weighted imaging (SWI). Dit is een nieuwe en geavanceerde MRI-techniek ontwikkeld door Mark Haacke in Detroit, die de interesse heeft gewekt van de neuronradiologen op dit nieuwe terrein. Het lijkt erop dat CCSVI enkele veranderingen teweeg zal brengen om aspecten te identificeren die in verband gebracht worden met veneuze functies voor de beoordeling van MS in de MRI-wereld.

Deze uitgave presenteert ook een aantal documenten over de symptomatologie, neurofysiologie en topografie van plaques in verband met de relatie tussen CCSVI en MS, geschreven door Malagoni, Plasmati en Bartolomei. [15-17]

Duplex scannen (type Doppler) is het perfecte hulpmiddel om CCSVI op te sporen. Het verschaft informatie over de prevalentie van CCSVI op verschillende geografische regio's en bij populaties met verschillende genetische achtergronden. Bijvoorbeeld: de prevalentie varieert tussen 56% en 100%, wat aangeeft dat CCSVI een van de belangrijkste risicofactoren is voor de ontwikkeling van MS. [1, 18-20]

De betrouwbaarheid van Duplex scannen daagt ook MR-venografie uit, omdat het een betere diagnostische nauwkeurigheid heeft. [21] Dit verrassende resultaat is te verklaren door de aard van veneuze obstructie. In meerderheid van de gevallen zijn er septa (membraan), kleppen, omgekeerde kleppen, vaste kleppen, vervormde kleppen, waardoor de veneuze bloedstroom gehinderd wordt, ondanks de activering van het pompen door de luchtwegen en/of veranderingen in de houding van de patiënt. Sterker nog, de patiënt die onderzocht wordt op CCSVI kan uiteraard niet worden gediagnosticeerd door middel van MR-venografie omdat:

1. dit niet kan worden gedaan vanwege de ademhaling en snelle veranderingen in houding,
2. intraluminale gebreken in de veneuze bloedstroom niet kunnen worden gezien
3. de Azygous ader niet goed zichtbaar is vanwege bewegingen van het hart.

Ten slotte is de toepassing van vasculaire echografie op dit gebied reproduceerbaar, maar is het van de bediener afhankelijk en daarom is voor deze zeer kosten effectieve diagnostische techniek een specifieke opleiding nodig. [22]

Dit nummer van International Angiology geeft een uitgebreide update over CCSVI, publiceert peer review-artikelen van verschillende teams die de eerste zijn geweest om deze nieuwe, controversiële en fascinerende interdisciplinaire vasculaire ziekte te onderzoeken.

Referenties

1. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Tac- Zamboni P, R Galeotti, Menegatti E, Malagoni AM, Tac- coni G, Dall'Ara S et al . CONI G, S et al. Dall'Ara. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neu- J Neu- rol Neurosurg Psychiatry 2009;80:392-9. rol Neurosurg Psychiatrie 2009; 80:392-9.
2. Singh AV, Zamboni P. Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis. J Cereb Blood Flow J Cereb Blood Flow Metab 2009;29:1867-78. Metab 2009; 29:1867-78.
3. Lee BB, Bergan JB, Gloviczki P, Laredo J, Loose DA, Mat- Lee BB, Bergan JB, Gloviczki P, J Laredo, Loose DA, Mat- tassi R et al . Tassi R et al.. Diagnosis and treatment of venous malformations. A Consensus Document of the International Union of Phlebology. Int Angiol 2009;28:434-51. Int Angiol 2009; 28:434-51.
4. Lee BB, Lardo J, Neville R. Embryological background of truncular venous malformation in the extracranial truncular venous pathways as the cause of chronic cerebro-spinal venous insufficiency. Int Angiol 2010 [In press]. Int Angiol 2010 [In de pers].
5. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Gianesini S, Bartolomei I et al . A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg 2009;50:1348-58. J Vasc Surg 2009; 50:1348-58.
6. Zamboni P, Galeotti R, Weinstock-Guttman B et al. Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis. A longitudinal pilot study. Abstract presented at the 22nd Annual Meeting American Venous Forum, Amelia Island, FL, USA; 2010 February 10-13.
7. Khan O, Filippi M, Freedman M, Barkof F, Dore-Duffy P, Lassman H et al . Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis. Ann Neur Early View (Internet). [cited 2010 March 9]. Available from: http://www3.inter-inter-science.wiley.com./cgi-bin/fulltext/123283159/PDFSTART
8. Putnam JJ. Studies in multiple sclerosis: encephalitis and sclerotic plaques produced by venular obstruction. Archives of Neurology and Psychiatry 1935;33:929-40.
9. Embry AF. Integrating CCSVI and CNS Autoimmunity in a Disease Model for MS. Int Angiol 2010:2 Int Angiol 2010:2
10. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman B, Schirda C, Cox JL, Malagoni AM et al. The severity of chronic venous insufficiency in patients with multiple sclerosis is related to altered cerebrospinal fluid dynamics. Functional Neurology 2009;24:133-8.
11. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman B et al. CSF CB Dynamics And Brain Volume In Multiple Sclerosis Are Associated With Extracranial Venous Flow Anomalies: A Pilot Study. Int Angiol 2010;2:
12. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98.
13. Haacke EM, Garbern J, Miao Y et al. Iron stores and Cerebral Veins in MS Studied by Susceptibility Weighted Imaging (SWI). ING (SWI). Int Angiol 2010;2
14. Zivadinov R, Schirda C, Dwyer MG et al . Chronic cerebrospinal venous insufficiency and iron deposition on susceptibility weighted imaging in patients with multiple sclerosis: a pilot case-control study. Int Angiol 2010;2:
15. Malagoni AM, Galeotti R, Menegatti E et al. Is Chronic Fatigue The Symptom Of Venous Insufficiency Associated With Multiple Sclerosis? A Longitudinal Pilot Study. Int Angiol 2010;2:
16. Plasmati R, Pastorelli F, Fini N et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency: report of transcranial magnetic stimulation follow-up study in a patient with multiple sclerosis. Int Angiol 2010;2:
17. Bartolomei I, Salvi F, Galeotti R et al. Hemodynamic patterns of chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis. Correlation with symptoms at onset and clinical course. Int Angiol 2010;2:
18. University of Buffalo. First blinded study of venous insufficiency prevalence in MS shows promising results. Press release. February 10, 2010. [cited 2010 March 9]. Available at: http://www.buffalo.edu/news/10937
19. Simka M, Kostecki J, Zaniewski M et al. Extracranial Doppler sonographic signs of chronic cerebrospinal venous insufficiency in the patients with multiple sclerosis. Int Angiol 2010;2:
20. Ma'moon HA, Rousan LA. Internal jugular vein morphology and haemodynamics byb-mode and colour doppler sonongraphy in patients with multiple sclerosis. Int Angiol 2010;2:
21. Menegatti E, Genova V, Tessari M et al. The reproducibility colour doppler in chronic cerebrospinal venous insufficiency associated with multiple sclerosis. Int Angiol 2010;2:
22. Hojnacki D, Zamboni P, Lopez-Soriano A et al. Use of neck magnetic resonance venography, Doppler sonography and selective venography for diagnosis of chronic cerebrospinal venous insufficiency. A pilot study in multiple sclerosis patients and healthy controls. Int Angiol 2010;2:

Corresponding author: Prof. Paolo Zamboni, Director Vascular Diseases Center, University of Ferrara, 44100 Ferrara, Italy. E-mail: zmp@unife.it